Diabetologie heute, morgen und übermorgen
Meilensteine auf dem Weg zum Ziel
Diabetologie heute, morgen und übermorgen
Von der Entdeckung des Insulins bis zu den heute verfügbaren AIDSystemen – die Entwicklung der Diabetologie in den letzten 100 Jahren ist beeindruckend. Ein Blick nach vorn. Zu den Meilensteinen in der Diabetologie gehören zweifelsohne die Entdeckung des Insulins und seine Synthetisierung, die Autoinjektion mittels Pen und Pumpe sowie Blutzucker-Selbstmessung erst mit Teststreifen, später die Gewebeglukose-Messung durch rtCGM. Als jüngste Meilensteine gelten Systeme zur automatisierten Insulindosierung (AID) und digitale Hilfsmittel, die Werte und Analysen auf der Smartphone-App oder einem Handset anzeigen. Wo liegt der nächste Meilenstein? Welche Hürden warten auf dem Weg? Warum gibt es noch keine zugelassene bihormonelle Pumpe und wie könnten Insuline in der Zukunft aussehen? Wovon profitieren Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes? Könnten noninvasive Systeme eine Lösung sein? Apropos: Wie weit sind die Hersteller in diesem Bereich? Fragen, die feelfree mit Dr. Guido Freckmann, Dr. Stefan Pleus und Dr. Andreas Thomas diskutierte.AID-Systeme
Eine Handvoll neuer AID-Systeme ist zeitnah zu erwarten (siehe Kasten), weitaus mehr passiert im Bereich rtCGM. Am Institut für Diabetes-Technologie (IfDT) in Ulm werden derzeit CGM-Systeme in Hinblick auf ihre Genauigkeit getestet, sagt Dr. Guido Freckmann, Leiter des Instituts und Vorstand der Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie (AGDT). Es gebe hier eine ganze Reihe neuer Modelle, ergänzt Dr. Andreas Thomas und erläutert: „Für den deutschen Markt spielen auch die Verarbeitung der Produkte und deren Handhabung eine Rolle. Wir sind einen gewissen Standard gewöhnt und in der Pipeline ist immer schnell so einiges, was diesem Standard nicht entspricht. Um am Ende eine marktreife Technologie zu haben, müssen weitere Faktoren einkalkuliert werden: So etwa Umweltaspekte, Sicherheit und Gesetzeskonformität, hohe Qualität und ein angemessener Preis. Von der Entwicklung bis zur Zulassung kann viel Zeit vergehen“, sagt der Wissenschaftler, der seit Jahren im Bereich Diabetestechnologie und Digitalisierung forscht.
Wir fragen, drei Experten antworten –Interview mit Dres. Freckmann, Thomas und Pleus
Dr. med. Guido Freckmann ist leitender Arzt und Geschäftsführer des Instituts für Diabetes-Technologie, Forschungs- und Entwicklungsgesellschaft mbH (IfDT) an der Universität Ulm und Vorstandsmitglied der AGDT.
Seit vielen Jahren wird von sogenannten bihormonellen Systemen gesprochen, die sowohl Insulin als auch Glukagon abgeben können. Warum gibt es das noch nicht?
Thomas: „Als Funktionsmuster gibt es das bereits, etwa Inreda von Inreda Diabetic in den Niederlanden oder iLet von Beta Bionics in den USA. Es handelt sichum ein System mit zwei Ampullen und einem Infusionsset mit zwei Anschlüssen sowie zwei Kathetern. Aber zum einen ist Glukagon teuer, zum anderen muss man sagen, dass schwere Hypoglykämien bei Menschen, die ihre Insulintherapie mit einem der aktuell verfügbaren AID-Systeme durchführen, selten sind.“ Freckmann: „Ein bihormonelles System mit zwei Medikamenten in einer Pumpe ist komplex, teurer und fehleranfälliger. Bedingt dadurch ist es auch nicht so leicht auf den Markt zu bringen.“ Pleus: „Die Mahlzeitenregulierung dieser Systeme, auch der AID-Systeme nur mit Insulin, hat lange Zeit überhaupt nicht funktioniert. Es gibt vereinzelt Publikationen, die belegen, dass es zufriedenstellend läuft und dass, wenn versehentlich zu hohe Insulindosen gegeben wurden, mit Glukagon gegengesteuert werden kann.“Manche AID-Anwender berichten auch jetzt schon, dass sie so gut wie gar nicht mehr manuell Boli abgeben und es trotzdem funktioniert.
Freckmann: „Wenn man seine Mahlzeiten nicht mit Kohlenhydraten überlastet, dann kann ein AID-System das zwar nicht perfekt, aber immerhin gut oder befriedigend regeln. Es ist immer ein stückweit auch die Frage: Wie ist die Lebensweise, wie die individuellen Ansprüche in Bezug auf das Ergebnis. Grundsätzlich ist der Therapieerfolg immer auch vom Anwendenden abhängig.“Könnten AID-Systeme auch für Menschen mit Typ 2 geeignet sein?
Thomas: Ein AIDSystem ist die ausgefeilteste Form der Pumpentherapie und der Schatz dieser Therapie ist zunächst die Regelung des nahrungsunabhängigen, basalen Insulinbedarfs. Bei Menschen mit Typ-1-Diabetes ist das essenziell, denn sie besitzen in der Regel keine eigene Insulinsekretion mehr. Beim Typ-2-Diabetes ist meist eine Restsekretion gegeben, man braucht keine subtil geregelte basale Insulinabgabe. Klar, auch bei Typ-2-Diabetes regelt ein AID-System zuverlässig. Man muss nur alles auch im Kontext zur Kostenentwicklung sehen.Und wie verhält es sich mit CGM für Menschen mit Typ 2?
Freckmann: „Wenn Menschen mit Typ-2-Diabetes ohne Insulintherapie die Daten für ihre Lebensstilmodifikation nutzen, kann es sinnvoll sein. Zu diesem Thema laufen derzeit Studien, etwa zu ersten DiGAs , die hierbei unterstützen könnten.“ Pleus: „Zu Blutzucker-Messsystemen gibt es seit Jahren Untersuchungen und wenn auf die Messergebnisse entsprechend reagiert wird, dann ist das sehr vorteilhaft. Wenn die Menschen aber nicht entsprechend Anpassungen durchführen, bringt es nichts und die Zusatzkosten lohnen sich nicht. Beim CGM verhält es sich ähnlich. Wir haben in Studien gesehen, dass es als Reaktion auf hohe Glukosewerte ausreichend sein kann, wenn Menschen mit Typ-2-Diabetes zum Beispiel einfach 30 Minuten zügig zu Fuß gehen. Aber das müssen die Menschen auch wollen.“ Thomas: „Grundsätzlich ist CGM auch bei Typ-2-Diabetes und einer intensivierten Insulintherapie zugelassen. Ein zeitweiser Einsatz kann bei Patienten ohne Insulintherapie zu Schulungszwecken sinnvoll sein. Anwendende können anhand ihrer Glukosekurve sehen, wie sich Mahlzeiten, körperliche Aktivität, Stress und so weiter auswirken, und daraus lernen. Sie müssen aber geschult und die Daten mit dem Diabetes-Team besprochen werden.“„Es muss immer die Frage vorangestellt werden, ob die Maßnahme die Therapie verbessern wird.“
Freckmann: „Ein Problem ist, dass Schulungen zum Einsatz von CGM in der Diabetes- Therapie noch nicht vergütet werden, obwohl die Wirkung der Schulungsprogramme in Studien belegt wurde.“Apropos Studien: Am IfDT in Ulm laufen viele Studien. Gibt es die ein oder andere, über die man hier schon sprechen könnte?
Freckmann: „Über die meisten Studien können wir erst sprechen, wenn etwas publiziert wurde. Neben den Studien zu den CGM-Systemen sind wir beteiligt an Studien zu DiGAs, darüber hinaus gibt es Studien zu noninvasiven Messsystemen.“Bei den noninvasiven Systemen ist ja beispielsweise ein Wearable des dänischen Unternehmens RSP in Entwicklung. Wäre eine solche Messung für Menschen mit Typ 2 oder Prä-Diabetes sinnvoll?
Freckmann: „Es gab hierzu ein Poster auf dem ATTD-Kongress und diese Wearables (mehr dazu im Kasten unten, Anm. d. Red.) können tatsächlich schon ganz gut messen, müssen aber noch kalibriert werden. Sie sind auch noch etwas zu groß. Auf dem Markt sind sie noch nicht verfügbar. Es werden zwar bereits Smartwatches zu diesem Zweck angeboten, diese sind aber gar nicht in der Lage, Glukose zu messen! Mitunter sind bereits Blutzuckerkurven hinterlegt. Das heißt: Vieles, was derzeit im Netz an noninvasiven Wearables angepriesen wird, ist schlicht und ergreifend ‚fake‘. Wenn sie aber irgendwann funktionieren, könnten sie insbesondere für Menschen mit Typ-2-Diabetes relevant werden.“
Zum Thema Diabetologie der Zukunft gehört auch, dass es weniger Diabetologen geben wird. Prävention sollte einen höheren Stellenwert erhalten. Wie sehen Sie vor diesem Hintergrund Telemedizin und mehr KI?
Freckmann: „Um die Versorgung aufrecht zu erhalten, brauchen wir viele zusätzliche digitale Möglichkeiten. Telemedizin wird zunehmend zum Einsatz kommen müssen, Online-Schulungen werden einen anderen Stellenwert erhalten und auch die KI wird eine Rolle spielen.“ Thomas: „KI muss gut trainiert werden. Wir brauchen sogenannte patientengestützte Systeme. Alles, was gemessen wird, landet dabei in der Cloud des Anwenders und in einem System, das dem Arzt einen schnellen Überblick bietet. Wenn Patientendaten aber auch dazu genutzt werden, Therapiehinweise oder -empfehlungen zu geben, ist es immens wichtig, dass die Daten, bevor sie auf Großrechnern analysiert werden, geprüft sind. Wie das alles datenschutzrechtlich aussieht, sei hier mal offengelassen. Technisch ist es möglich. Erwähnung sollten hier auch die DiGAs finden. Sofern sie offen und die Ärzte beteiligt sind. Dann ließe sich mithilfe von Daten-Managementsystemen ein echter Mehrwert schaffen. Ärzte könnten innerhalb von Sekunden erkennen, wo es Gesprächsbedarf gibt. Wenn wir die Möglichkeiten, die uns die Technologie bietet, nutzen, lassen sich Behandlungskorridore effektivieren. Das Stichwort dafür lautet: mehr Digitalisierung. Da muss hierzulande natürlich noch einiges passieren…“ Freckmann: „Großes Potenzial bei den Di-GAs sehe ich auch, wenn es darum geht, Menschen mit Diabetes individuell zu begleiten. Allerdings müssen diese länger als drei Monate genutzt werden, da es ja auch um eine Veränderung der Lebensgewohnheiten geht.“Wäre es nicht auch möglich, Daten aus einer Smartwatch mit CGM-Daten zu verknüpfen, um die Glukosekurven mit der Puls- und Blutdruckkurve zu synchronisieren?
Thomas: „Da sind große Datenmengen unterwegs und derzeit bräuchte es noch eine Menge an Sensoren. Aber in Zukunft wäre das sicher lösbar. Eine genaue Analyse des Glukoseprofils unter Berücksichtigung dessen, welche Aktivität gerade ausgeübt wird, wäre hilfreich, um Ärzten auf einen Blick Zusammenhänge sichtbar zu machen. Denn der Arzt ist ja nicht außen vor. Es geht vielmehr darum, dessen Arbeit effizienter zu machen.“In der Rheumatologie hat man guteErfahrungen mit dem ChatGPT gemacht,wenn es darum geht, Patientenumfassend und empathisch über ihre Erkrankung zu informieren.
Pleus: „ChatGPT basiert auf Large Language Modellen (LLMs) und die Daten, mit denen LLMs trainiert werden, stammen in der Regel aus öffentlich zugänglichen Quellen wie dem Internet. Dabei handelt es sich auch um unstrukturierte Daten und diese bergen die Gefahr verzerrter Antworten. Darüber hinaus ist nicht immer nachvollziehbar, wie ein LLM wie ChatGPT zu einem bestimmten Ergebnis kommt. Wenn ein Algorithmus anhand von Patientendaten lernt und das System eine falsche Empfehlung gibt, stellt sich die Frage, wer die Verantwortung dafür trägt? Der Hersteller oder der Patient? Der Arzt kann erklären, warum er dieses oder jenes empfiehlt, die KI nicht unbedingt. Wenn wir die KI ins Gesundheitswesen einbringen wollen, müssen wir uns genau mit diesen Fragen beschäftigen.“